Lars T. Johansen er spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer og seniorrådgiver i Helsetilsynet. Han har gått igjennom 207 tilsynssaker fra tidsrommet 2009-2013.
Felles for sakene er at utfallet var alvorlig for mor eller barn. Fem mødre og 88 spedbarn døde. Av de 207 hendelsene vurderte han at 45,9 prosent, eller nesten halvparten, kunne vært unngått, skriver sykepleien.no i mai 2019.
– Det overrasker meg at så mange alvorlige hendelser kunne vært unngått. Samme type svikt skjer gang på gang – uten at man tar lærdom av det, sier han til Sykepleien.
LOVBRUDD
Jordmor følger pasienten tett gjennom hele fødselsforløpet og skal fortløpende registrere om fødselen avviker fra det normale. Dersom fødselen går over i et unormalt forløp, kan det føre til alvorlige komplikasjoner for mor eller barn. Det er legens oppgave å vurdere de unormale fødselsforløpene, men i mange av de gjennomgåtte sakene er lege blitt tilkalt for sent. Johansen har derfor et tydelig råd til jordmødre:
– Be om hjelp i kompliserte fødselsforløp. Ifølge helsepersonelloven skal helsepersonell innhente bistand når det er nødvendig. Ved tvil, konferer med lege eller annen jordmor, sier han videre til sykepleien.no.
Advokat og partner Therese Lohne Boehlke i Advokatfirmaet Ness Lundin er bekymret over at helsehjelpen svikter så ofte i forbindelse med fødsler. Hun er klar på at alle fødende må få forsvarlig helsehjelp, og skal føle seg trygge på at både kvinner og barn blir ivaretatt på best mulig måte.
– I vår advokatpraksis ser vi dessverre mange tilfeller der manglende oppfølging under fødselen har fått store konsekvenser for mor eller barn. Det er mange barn som lever med alvorlig Cerebral parese og store handikap som følge av oksygenmangel, sier Therese Lohne Boehlke.
Les mer om pasientskade ved fødsel her
TEAMARBEID
Det er mange fødselsforløp som kan være vanskelige å vurdere. Johansen understreker betydningen av godt samarbeid og at en fødsel ikke er rette tidspunkt for å klare så mye som mulig alene.
– Risikoen for feilvurdering reduseres av å tilkalle kompetente fødselshjelpere. Gjør man en feilvurdering, kan avstanden mellom suksess og katastrofe være kort, understreker han.
Svikt i fosterovervåkningen er en annen type hendelse som kunne vært unngått. Dette er også tidligere kommet frem i en doktorgradsavhandling.
– Mer enn 90 prosent av fødselsskadene som skjer i Norge ser ut til å skyldes menneskelig svikt på fødestua. Det er kritisk, sa overlege Stine Andreasen til universitetets egne hjemmesider i 2015.
Av de 207 hendelsene i Helsetilsynets gjennomgang, var det signifikant flest ved de små og mellomstore fødeavdelingene. Dette gjaldt særlig fødeavdelinger med færre enn 1000 fødsler i året.
Sykehusene står bak kun rundt 40 prosent av tilsynsmeldingene. Det overrasker Johansen.
– Det er et lovbrudd. Hensikten er å lære av feilene, sier han.
Samtidig håper han rutinene er blitt bedre siden tidsperioden hendelsene er hentet fra.
